宫、腹腔镜联合手术在妇科的应用

随着宫腔镜、腹腔镜技术的成熟和推广，宫、腹腔镜联合手术应运而生。它是指在一次麻醉下应用宫腔镜和腹腔镜同时实施宫腔内及盆腔内两种以上妇科疾病的诊断与治疗。与单一内镜诊治相比，联合手术实现了2种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉、一期手术，就可以解决以往传统开腹手术或单纯宫腔镜、腹腔镜治疗不能同时诊治的宫腔内与盆腔内同时病变的问题。

手术方法：

手术均采用气管插管、静脉复合麻醉，患者取膀胱截石位。先行腹腔镜探查：脐部Trocar置入腹腔镜，在脐与右髂前上棘连线中点行第2穿刺孔，放置抓钳或拨棒，推开肠管或分离粘连，依次检查上腹部及盆腔，了解子宫、输卵管、卵巢以及盆腔病变，决定手术方案；再在腹腔镜监护下行宫腔镜手术，手术方式有：宫腔镜下子宫内膜电切术，子宫、黏膜下肌瘤及肌壁间内突肌瘤电切术，子宫内膜息肉电切术，子宫纵隔电切术，宫腔粘连分离术，输卵管疏通术，子宫角妊囊清除术等；最后行腹腔镜手术，在脐与左髂前上棘连线中点增加1个穿刺孔，插入器械行相应的腹腔镜手术，手术方式有：子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤挖除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除术、卵巢打孔术、盆腔子宫内膜异位病灶清除术、输卵管整复术等。

宫、腹腔镜联合手术在妇科的应用主要类型为：

（1）宫腔内合并盆腔内病变的诊治。联合手术解决了单一内镜手术无法解决的任何宫腔内病变合并盆腔内疾患的问题。

（2）不孕症的诊治。宫、腹腔镜联合检查和手术是诊治宫腔、盆腔、输卵管等不孕因素的最佳方法。

（3）子宫病变的诊治。对于多发性子宫肌瘤或子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变，传统的治疗方法是行子宫切除术。近代研究认为，子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，而且还能分泌多种生物活性物质，与卵巢、垂体进行精良的内分泌调节，子宫切除后保留的卵巢容易发生功能衰竭。此外，从子宫侧方供给卵巢的血液占卵巢血供的50%-70%，切除子宫时切断了来自子宫动静脉的卵巢支，而卵巢激素尤其是雌激素的产生，依赖于丰富的血供及血中氧含量。子宫被切除后供应卵巢的血液减少50%，或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢血供减少，引起卵泡退化，激素减少或失调。激素生成减少，导致卵巢功能不全，更年期综合征、冠心病、骨质疏松症等提早出现。随着人们对生活质量要求的提高，对于保留子宫越来越重视，促使临床医师努力寻找保留子宫的多种方法和途径。应用宫腔镜与腹腔镜联合手术，可以同时用宫腔镜治疗子宫腔内的良性病变，用腹腔镜切除位于子宫肌壁间和浆膜下的子宫肌瘤，解决了单独应用宫腔镜或腹腔镜无法解决的问题，与传统手术方法相比，具有微创外科的优越性，且保留了子宫，满足了人们对提高生活质量的要求。

宫、腹腔镜联合手术的优势：

1、同时兼有诊断和治疗作用：宫腹腔镜可以代替大部分经腹的剖腹探查，典型的例子就是盆腔炎性粘连包块，由于宫腹腔镜的使用，使患者及医师避免了盲目的开腹术，另一方面宫腹腔镜技术诊断的同时能够进行手术治疗，尤其在宫外孕、卵巢破裂、不孕症等疾病中，其优越性更为明显。

2、患者术后恢复快：宫腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，患者创伤远远小于经腹手术，在以往的传统手术如卵巢囊肿、宫外孕等手术，患者需24小时才能下床活动，术后需用镇痛剂，术后 3-7 天才能活动自如，而在用宫腹腔镜手术，患者术后可下床活动，绝大部分患者不需服用镇痛剂，平均术后1 日可活动自如，而且不存在排尿、排气障碍。

3、患者住院日减少：无论多复杂的宫腹腔镜手术都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于经腹手术。我科宫腹腔镜手术病人平均住院5日，而经腹同类手术平均住院日为11天，术前住院日缩短及床位周转率加快。

4、腹壁美容效果及盆腔粘连少：宫腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做0.5-1.0cm穿刺，没有经腹手术的长瘢痕。与经腹手术比较，宫腹腔镜术后患者盆腔粘连发生少，经腹手术中，手术器械、手术者操作对组织的挤压、脏器暴露在空气中，术中过多的缝合大网膜和腹膜粘附创面的趋向，都是发生粘连的不可避免的因素。而宫腹腔镜手术对盆腔干扰小，没有纱布或缝线等对组织的接触，使术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术。对一些象子宫内膜异位这样容易粘连易复发的疾病，可以多次进行宫腹腔镜手术，也不易发生多次经腹手术后的盆腔粘连。

总之，宫腔镜与腹腔镜联合手术将成为妇科临床上有效的诊治手段。