【宫腔镜】宫腔镜子宫肌瘤切除术

子宫肌瘤是女性常见的一种良性肿瘤，虽然子宫肌瘤是良性肿瘤, 但却可严重影响育龄妇女的身体健康和生活质量,甚至也可致不孕、自然流产、早产及难产等。随着微创技术的迅速发展, 宫腔镜子宫肌瘤切除术得到广泛应用。

操作步骤：

1、麻醉

2、术前准备：患者在手术之前都要进行宫腔镜的检查与诊刮术、宫颈涂片、妇科检查、B超检查以及阴道清洁，并于手术前进行宫颈插管。        

3、体位及消毒：采取膀胱截石位，患者仰卧，双腿放置在腿架上，将其臀部移到床边。常规消毒外阴及大腿上1/3，并铺手术巾。

4、手术步骤：

（1）有蒂的粘膜下子宫肌瘤：切割前先看清肌瘤与周围肌壁的解剖关系，找到肌瘤的蒂，先用环形电极和( 或) 滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，以减少术中出血。体积小者( 直径<3cm)可在B超引导下进行切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出子宫肌瘤的五步手法切除。体积大者( 直径>3cm) 先用环形电极分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小， 并将肌瘤分割成数块, 然后再用五步手法将肌瘤完全切除。

五步手法：

①切割：用环行电极在肌瘤游离最大径线的两端顺行或逆行切割，缩小肌瘤体积，并切出“X” 形的蜂腰状凹陷，以适合卵圆钳钳叶夹持。如肌瘤直径>4cm，可先用水平电极将肌瘤纵向分割成数条，以利钳夹。

②钳夹：在B超引导下将卵圆钳置入宫腔内钳夹肌瘤，并向下牵拉，如B超检查显示子宫随之下移，术者手中有沉重感，提示肌瘤已被夹住。如肌瘤较大，难以钳夹或滑脱，则需继续电切，缩小肌瘤体积后再夹。

③捻转：顺时针或逆时针方向转动卵圆钳手柄，以使肌瘤自其基底分离。

④牵拉：基本与捻转肌瘤同时进行，只是在开始阶段捻转多，牵拉少，在后期则牵拉多，捻转少。

⑤娩出：在向下牵拉的过程中，B超提示肌瘤逐渐下降娩出，如肌瘤较大，不易通过宫颈管，可在肌瘤部分显露在宫颈外口时，用常规手术刀或剪刀仿“脱香蕉皮”法剪切肌瘤，缩小体积后娩出。

（2）无蒂的黏膜下子宫肌瘤：均有部分肌瘤位于肌壁，要想完全彻底切除肌瘤，首先必需努力于增加粘膜下肌瘤的突出度。在超声波的严密监视下，用环形电极沿着肌瘤底部被膜逐步切开，明确肌瘤与肌层之间的分界层，可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。由于高频电的刺激而子宫肌收缩，以及电切镜的插入与拔出等操作，子宫腔内压有所改变，促使肌瘤向子宫腔内突出。切除到一定程度时，即可改用五步手法完成手术。

（3）接近宫腔的壁间肌瘤：先切开距离肌瘤最近的粘膜及肌层，即“开窗”或“解压”，边用环形电极切除逐渐向宫腔内突出的肌瘤组织，边用缩宫素迫使肌瘤突向宫腔，以后的处理同无蒂的黏膜下子宫肌瘤。

（4）腺肌瘤：少见情况下，临床或B超检查诊断的内突壁间肌瘤或无蒂粘膜下肌瘤实为腺肌瘤。腺肌瘤有3 种类型:①团块结构全部为腺肌瘤组织，该团块无明显的包膜，切面可见簇状子宫内膜，陈旧血液和丰富的血管，切除过程中腺肌瘤随子宫收缩而变形，切除时适可而止；②为腺肌瘤合并平滑肌瘤；③为混合型, 以平滑肌瘤为主，在其近宫腔的一端有子宫内膜侵入。第2种和第3种类型一般包膜比较明显，切除方法与内突壁间肌瘤和(或)无蒂粘膜下肌瘤相同。

宫腔镜检查可直接观察粘膜下肌瘤的形状、色泽、发生部位、蒂的粗细、单发或多发, 及其表面覆盖的内膜情况, 肌瘤向子宫腔内突出的程度等, 以此决定是否适合宫腔镜手术, 必要时直视下进行活体组织检查,除恶性病变。内突壁间肌瘤可显示宫腔变形、不规则或双侧子宫角及输卵管开口位置不对称等。

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