【关节镜】膝关节半月板切除术

半月板损伤是膝关节常见的损伤性疾病, 通过关节切开摘除半月板已被广泛采用。那么关节镜下如何进行半月板切除术？

半月板切除手术主要就是切除掉一些撕裂片而保存能保持关节稳定完整的边缘部。它的主要功效是可以填充骨头之间的空隙，从而达到润滑关节的作用，另外保持半月板的形状后可以起到减震以及滚动关节的作用，术后要补充一定的营养来加快恢复关节的软骨。

手术所需设备：

内窥镜摄像系统、医用监视器、冷光源、关节镜、多层台车、灌注系统（注水泵，注水袋，吸引器及管道）、关节镜器械包（探针，活检钳，篮钳，游离体钳，剪刀及各种刀具等）、电动刨削系统（刨削手柄，刨削控制器）。

手术方法：

病人均采用硬膜外麻醉,平卧位,常规消毒铺巾,根据需要用止血带,在髌上内侧放置进水管,连接冲洗液,用于术中进水充盈关节腔,然后在髌下内侧和外侧各做0.5cm切口,分别放置关节镜镜头及关节镜操作器械。将吸引管与手机柄的末端相连,边切除边吸引,将切除的碎片全部吸尽,必要时用蓝绀或攫物钳将游离碎片取出,冲净关节腔,缝合切口,用绷带加压包扎48小时。

术中注意事项：

一、入口的选择

在选择入口时注意既不要过高也不要过低，也不要偏中央旁近髌腱。因为过高过低均使关节镜和器械与胫骨平台形成一定的角度。既不利于观察，也不利于操作。而偏中央离髌腱太近，则镜子视野易受到髌前脂肪垫的影响，而妨碍观察和操作。

二、器械的选择

应根据半月板撕裂的类型和位置选择不同的器械，以达到缩短时间，操作方便、减少并发症和副损伤的最佳效果。如处理体后部的损伤，应尽量使用不是很锐利的器械，这样既能顺利切除病变的半月板，又能避免软骨损伤和血管神经的损伤。而在处理体部边缘的纵裂时，则可选用锐利的推刀或钩刀，因为这样可以加快切除的速度，缩短手术时间。切到一定程度后，小心切除半月板的游离部分与前后角的边接部；另外，变性钙化的半月板切除时不宜开始就用切钳咬，可先用髓核钳反复夹持，待其软化后再用切钳咬除。

三、力量大小的掌握

在关节镜的镜下操作中，能否控制掌握好力量的大小，对避免并发症有时是非常重要的。术中应根据不同组织的不同质地选择不同的器械和使用不同的力量，达到既准确，力量又恰到好处，这样既可防止用力过大损伤正常组织，又可避免损坏器械，特别是处理半月板体后部及后角的，使用推刀和切钳时切不可用力过猛，或用剪刀用力向后剪，以免损伤周围血管神经，造成严重并发症。

四、注意保护正常组织

器械进出关节时应保持准确的同一入口，确定入口后，进器械前可先用弯钳对入口稍加扩大，以使器械的进出较顺利，遇到关节隙较窄时，更应注意操作的准确性，防止损伤关节软骨和前十字韧带，镜下操作应完全控制在关节镜的可见范围内，这也是避免出现并发症和损伤关节镜的重要原则。

五、半月板边缘的处理技巧

半月板边缘切除不要太“苦”，要留“情面”，否则容易损伤关节囊，造成关节液的大量漏入小腿后外侧筋膜室，形成间隔综合症。半月板部分切除时边缘的剩余部分应均匀一致，保持相同的张力，不要宽窄相差过多，而造成半月板运动时受力不均，形成新的损伤的基础。

六、对合并有关节鼠（游离体）及其他情况的处理

遇到半月板损伤同时又发现游离体的，应先取出游离体，以防在切除半月板过程中游离体交换位置，甚至不知去向，难以取出，无谓延长手术时间。关节的滑膜嵌入也应先处理，否则容易忘记，再有，不要由于追求速度而造成关节内组织的损伤，在关节镜的探查中如果发现了除半月板损伤以外的情况，而这种情况在术前又没有症状的，如骨刺，则尽量不予处理，再如前十字韧带陈旧断裂，术前并没有关节不稳，则本手术只解决半月板损伤带来的问题。总之，适可而止。

关节镜手术视野开阔, 可以较全面地观察关节内结构,半月板部分或大部分切除保留了正常的半月板, 从而维持了半月板的稳定性及应力传递。

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