关节镜下松解术治疗膝关节粘连

膝关节粘连（别名：膝关节纤维化粘连、膝关节纤维性粘连、膝关节纤维性僵直、膝关节僵硬、膝关节强直、膝关节伸屈功能障碍）是膝关节及关节周围严重创伤及手术后的严重并发症，是一个非常常见的，也是非常麻烦的临床问题。由于膝关节伸不直和/或弯不下去，给患者的日常生活带来了诸多不便，影响了患者的生活、心理和社交活动。传统切开松解手术创伤大、出血多、影响术后早期康复，并且术后可能形成新的粘连，影响疗效。然而，关节镜的出现，使得膝关节微创粘连松解成为可能。

关节镜下松解术治疗膝关节粘连

手术方法：

采用膝前内、前外及髌骨上内、上外四个0.8cm切口，首先用钝穿刺锥对外侧沟进行钝性分离，分离出约20ml 空间后插入直径4mm、30°关节镜，并由镜鞘持续生理盐水灌注扩张，间断吸引冲洗。自髌上外入口进入电动刨削器，对外侧沟纤维瘢痕条束进行切除，并逐步向中线扩大，遇坚韧的纤维改用推刀切断，刨去残端。多需先切断髌骨下索带后，方可进刨削刀头，由外侧可以松解到中线，包括扩大髌上囊；然后采用同样手法，用镜子与刨削器对内侧沟进行扩大后同样向中线扩展，直至髌骨下及髌上囊粘连全部切除；然后改由前内、前外入路进行关节内、外间室及髁间窝粘连松解术。镜下发现由于长期粘连，关节软骨面凹凸不平，软化退变明显。辅以轻手法松解，手法松解和镜下松解清理交替反复进行直至膝关节屈曲达到110°以上，伸直为0°，再次行全面清理及软骨修整。术毕注入关节粘连预防剂，手术平均需时145min，灌洗用生理盐水20000ml。术后关节内置 10号导尿管负压吸引，屈膝90°位石膏托外固定。

关节镜下松解术治疗膝关节粘连的优点

强直的膝关节，其髌上囊、两侧沟、内外间室及髁间窝均存在着广泛的粘连，多数患者同时伴有关节外结构的挛缩。麻醉下推拿容易造成髌骨骨折、股骨髁部骨折，关节软骨损伤及髌韧带撕裂等严重并发症。如果在未做松解的情况下，强力屈膝，只会使胫股关节前间隙张开，而不是股骨滑车在胫骨平台上滑动，因此该方法对严重膝关节粘连的患者不适用。以往广泛采用的关节切开松解及股四头肌成形术，创伤大，多数患者往往因无法忍受术后的剧烈疼痛而不能进行早期功能锻炼，导致粘连再发生，这是切开松解术疗效不佳的主要原因；临床观察发现，疼痛阈值比较高的患者效果往往尚好。另一方面，由于创伤及长期关节强直造成瘢痕形成，皮肤萎缩。由于担心切口部皮肤坏死，不能够在关节充分屈曲的情况下缝合软组织及皮肤，进而无法在充分屈曲关节的情况下做外固定，这些皮肤条件的限制也对最终疗效产生很大的影响。关节镜下关节粘连松解术，创伤小，术后疼痛轻，为患者进行早期功能锻炼提供了良好的条件；切口小，术后一般不会出现因长期活动受限而引起的皮肤坏死，且可以在尽可能大的屈曲位固定，因而疗效较开放性手术有很大的提高。

关节镜下松解术，图像经过放大，较开放直视下手术更精确，能切除粘连带，防止再粘连的发生；同时检查关节软骨情况并进行必要的修整，对改善关节功能，减缓关节退变大有益处。由内外侧沟开始后均为关节镜下操作，完全可以避免对软骨、十字韧带及半月板的意外损伤，安全性较高。

关节镜下松解术的适应证：

关节镜下手术应注意对患者的选择，其适应证为以膝关节内粘连为主的患者，对合并有股四头肌粘连者应辅以其它松解成形术；另外应注意术后膝关节不稳定的可能性，关节粘连状态下关节是稳定的，如已存在韧带损伤，在松解以后可能出现关节不稳定，产生新的问题。此外，术中发现，粘连关节的软骨均有不同程度的退变、软化、凹凸不平，特别是那些粘连时间较长的患者。在行关节松解术后，关节摩擦负重会使软骨向什么方向发展，是修复还是退变，有待于进一步的观察。

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